『譲渡アンケート』

◆里親様のプライバシー厳守をお約束致します◆



〜アンケートをよろしくお願いします〜
　
　・2択以上のものは、該当するものを残しあとは消してください・　
　・記入漏れがある場合、あとで確認させていただくことになります・


　まずお申込者様のことをお聞きします。　

注）個人情報保護のため、この時点での細かい情報は必要ありません。
　　お話が進んでいきましたら、再度お聞きすることになります。
　　よろしくお願いします。

　　
　　　　　　【名前：　　　　　　　　　　　　　】 　【性別：男　　女　】
　　　　　　【年齢：　　歳】　　　　　　　　　　　【職業：　　　　　　　】
　　　　　　【住所（番地等は必要ありません）　：例：東京都港区　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】
　　　　　　【連絡方法（携帯電話・アドレスなど、連絡が取れるものをお書き下さい）：
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　】
　　　　　　（参考までにブログなどがありましたら、お教え下さい。勿論、自由記載です）
　　　　　　　　　
　　　　　　(固定電話はお持ちでしょうか？　はい　いいえ）
　　　　　
　　　　　　(有料プロバイダのアドレスはお持ちですか？　はい　いいえ　）

　　　　　　（mixiにIDをお持ちでしょうか?　はい　いいえ）
　　　　　　＊HNはお書きにならないで結構です。
　　　　　　　当団体のーらはmixiでの募集を主としているためお聞きしております。

　
１：　どちらの希望でしょうか？
　　（　里親希望　・　一時預かり希望　）
　
２：　ご希望の犬・猫の名前
　　（　　　　　　　　　　　　　　　）
　
３：　ご家族構成と年齢
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　
４：　犬・猫を飼うことに家族全員賛成ですか？
　
　　（　　　　はい　　・　　いいえ　　　　）
　

５：　ペット可住宅ですか？

　　（　ペット可　・　ペット不可　・　ペット要相談）
　
住居形態．広さは、どのような感じですか?　

　　（　　持ち家　・　賃貸　/ 一軒屋３ＬＤＫ・・・など）
　

６：　現在、飼われている動物はいますか？　　
　　　例・犬、パピヨン、オス、去勢済み、2歳
　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　
※先住猫が居る方：ワクチン接種をされてますか?　(　はい　・　いいえ　)
　　　　　
　　　　
※エイズ、白血病検査をされていますか?　(　はい　・　いいえ　)

　
７：　過去の犬・猫の飼育経験はありますか？　　
　　　　　　例・犬・合計3頭9年
　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　
８：　今後ご利用予定の動物病院名・電話番号をお書きください
　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　　　（　　　　−　　　　−　　　　　　　）
　

９：　犬・猫がお留守番する時間は一日のうち、どれくらいありますか？
　　　　　　（　　　　時間　）

１０：　生後6ヶ月未満の子猫の場合、適正時期に不妊手術を受け、
　　　　証明書を送付していただけますか？　　

　　　　　　（　　　　はい　　・　　いいえ　　　　）

１１：不妊手術前に譲渡した犬・猫は絶対交配しないことを約束していただけますか？

　　　　　　（　　　　はい　　・　　いいえ　　　　）


１２：　毎日の健康管理にご留意いただき、必要に応じて獣医師の診察を受けていただけますか？
　　　　　　（　　　　はい　　・　　いいえ　　　　）　

１３:　 生涯にわたって責任と愛情を持って飼育することをお約束していただけますか？
　　　　　　（　　　　はい　　・　　いいえ　　　　）

１４：　事故や感染症を防ぐため、基本的に完全室内飼いをお願いできますでしょうか？
　　　　　　（　　　　はい　　・　　いいえ　　　　)

１５：　お引渡しの際はご自宅へお届けし、お部屋の中までお伺いしますが、ご承諾いただけますか？
　　　　　　（　　　　はい　　・　　いいえ　　　　）

１６：　お引き渡しの際は譲渡誓約書（もしくは一時預かり誓約書）への署名をお
　　　　願いできますか？
　　　　　　（　　　　はい　　・　　いいえ　　　　）

１７：　譲渡後求めに応じて、猫の様子を、写真つきでご報告いただけますか？
　　　　　　（　　　　はい　　・　　いいえ　　　　）

１８：　飼い主になられるご本人様の身分を証明できる物（免許証、パスポート、　　　　保険証等）をご提示できますか？
　　　　　　（　　　　はい　　・　　いいえ　　　　）
　　　　また、この証明書(プライバシー保護の為一部のみで結構です。)
　　　　のコピーを1枚用意し、お渡しくださることに同意してくださいますか?
　　　　　　（ はい　　・　　いいえ　　　　）

１９：　引渡し時に犬猫と一緒の写真撮影をしていただけますか？
　　　　　　（　　　　はい　　・　　いいえ　　　　）

２０：　譲渡証明書発行は、去勢、避妊のお知らせを頂いてからの発送になります　　　　が ご了承頂けますか。(　はい　・　いいえ　)

２１：　その他、ご質問・ご要望などがありましたらお聞かせください。　
　　　　　　（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）


アンケートは以上です。ご協力ありがとうございました。